Sklep

Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu fobii prostej (specyficznej)

Obraz kliniczny

Fobia prosta charakteryzuje się nadmiernym, uporczywym lękiem pojawiającym się w wyniku kontaktu z określonym bodźcem lub już na samą myśl o nim. Reakcja lękowa prowadzi do unikania, które chwilowo redukuje napięcie, lecz długofalowo podtrzymuje zaburzenie. [1]

Na podstawie rodzaju bodźca wywołującego lęk, fobie proste można podzielić na: fobie zwierząt, środowiska naturalnego, BII, fobie sytuacyjne albo innego typu. Hematofobia jest klasyfikowana do grupy, tzn. BIIP (blood-injury-injection phobia). W jej obrazie klinicznym charakterystyczna jest reakcja wazowagalna (wzrost, a następnie spadek ciśnienia krwi, które prowadzi do omdleń). Dla pozostałych rodzajów fobii charakterystyczne są objawy, tj. tachykardia, przyspieszenie oddechu i inne reakcje fizjologiczne lęku. W przypadku fobii u dzieci i młodzieży objawy mogą obejmować płaczliwość, zamieranie lub reakcje somatyczne. [11, 16]

 

Rozpowszechnienie i etiologia

Szacuje się, że fobia prosta występuje u 7-9% populacji amerykańskiej i europejskiej. W całej populacji u 0,2% występują fobie, które poważnie zakłócają funkcjonowanie. Zaburzenia fobiczne najczęściej pojawiają się w okresie wczesnoszkolnym. [1]              

W etiologii fobii prostych podkreśla się znaczenie predyspozycji biologicznych (cechy temperamentalne, tj. zahamowanie behawioralne) oraz środowiskowych mechanizmów uczenia się (warunkowanie klasyczne i instrumentalne, modelowanie). Istotne są również uwarunkowania relacyjne i rozwojowe (zwłaszcza w okresie dzieciństwa), wpływające na kształtowanie schematów poznawczych oraz utrwalanie określonych stylów myślenia. [1,10, 14, 21]

Model podatność–stres wyjaśnia rozwój zaburzeń psychicznych, kładąc nacisk na rolę interakcji między wewnętrznymi predyspozycjami a czynnikami zewnętrznymi. Według badaczy u podłoża zaburzeń lękowych u dzieci leży interakcja podatności biologicznej i doświadczenia braku poczucia bezpieczeństwa oraz braku odpowiedniej opieki ze strony opiekunów. Patomechanizm może zostać aktywowany pod wpływem bodźców zewnętrznych (np. hospitalizacja, pogryzienie przez psa) lub wewnątrzpsychicznych (np. aktywowanie pozabezpiecznego stylu przywiązania w sytuacjach trudnych, wymagających, tj. pójście do szkoły, przeprowadzka). [5, 21]

 

Okres rozwoju a fobia prosta
 Podatność na rozwój fobii zmienia się wraz z wiekiem. Wynika to z dojrzewania układu nerwowego, specyfiki zadań rozwojowych oraz sposobu przetwarzania poznawczego.
 W wieku przedszkolnym często występują lęki związane z konkretnymi bodźcami (zwierzęta, ciemność). Jest to okres intensywnego rozwoju wyobraźni dziecka, w którym istotną rolę odgrywają mechanizmy uczenia się (warunkowanie i modelowanie), co sprzyja interpretowaniu bodźców jako zagrażających i zwiększa ryzyko utrwalenia reakcji lękowych. Na etapie wieku szkolnego rozwój poznawczy umożliwia bardziej złożone przetwarzanie informacji, w tym przewidywanie zagrożeń i ocenę ich konsekwencji. W tym okresie najczęściej ujawniają się fobie proste. W okresie adolescencji rozwija się zdolność do refleksji nad sobą, ale także wrażliwość na ocenę społeczną. U młodych osób może dochodzić do wtórnego utrwalenia fobii w wyniku unikania oraz rozwoju przekonań o własnej nieskuteczności. [12, 17, 19, 29]

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) fobii prostej
Modele teoretyczne
 Modele behawioralne zakładają, że fobie proste rozwijają się w wyniku procesów uczenia się, w szczególności warunkowania. Zgodnie z dwuetapową teorią powstawania fobii Mowrera (1939), fobie rozwijają się w wyniku traumatycznych doświadczeń na drodze warunkowania klasycznego oraz instrumentalnego. W pamięci utrwala się skojarzenie bodźca z odczuwanym lękiem, następnie wycofanie się z sytuacji i unikanie bodźca prowadzi do chwilowej ulgi. W wyniku tego utrwala się tendencja do dalszego unikania, co podtrzymuje objawy zaburzenia.
Modele poznawcze podkreślają, że jednostka, nadając bodźcom określone znaczenie, konstruuje własny obraz rzeczywistości. Zgodnie z poznawczym modelem Kirka i Rouf’ego (2004) na rozwój fobii specyficznych wpływają podatność biologiczna oraz wcześniejsze doświadczenia jednostki. Na ich podstawie kształtują się przekonania i założenia na temat sytuacji fobicznej. Lękowe treści poznawcze pojawiają się zarówno w wyniku bezpośredniego zetknięcia z wyzwalaczem, jak i na myśl o nim. Katastroficzne interpretacje (przecenianie zagrożenia i konsekwencji oraz niedocenianie możliwości poradzenia sobie) powodują nasilenie lęku. Lęk odczuwany wobec obiektu fobicznego nasilają treści poznawcze dotyczące zewnętrznych wyzwalaczy (obiekt jest postrzegany jako coraz bardziej zagrażający). Nadmierna czujność na sygnały związane z bodźcem fobicznym oraz somatyczne objawy lęku przyczynia się do podtrzymywania zaburzenia. Ukierunkowanie uwagi na identyfikowanie sygnałów zagrożenia zwiększa prawdopodobieństwo ich dostrzegania. Pojawia się tendencja do podejmowania strategii zmierzających do redukcji napięcia (zachowania zabezpieczające). W wyniku tego nie dochodzi do falsyfikacji błędnych założeń. W konsekwencji osoba doświadczająca lęku fobicznego może rozwinąć u siebie poczucie bezradności oraz przekonanie o niskiej skuteczności własnych działań. [1, 15]

Protokoły terapeutyczne
 Terapia behawioralna opiera się na ekspozycji na bodziec fobiczny. Protokół Östa obejmuje jednosesyjną (maksymalnie dwugodzinną) lub pięciosesyjną procedurę terapeutyczną. W leczeniu BII protokół Östa na pierwszej sesji zakłada: ocenę trudności, opracowanie hierarchii ekspozycji oraz wprowadzenie techniki napinania mięśni. Kolejne sesje obejmują ekspozycje na obiekt fobiczny, a na ostatniej zalecane jest np. pójście do punktu pobrań. Interwencje powinny być ukierunkowane na redukcję katastroficznych przekonań, reakcji fizjologicznych, subiektywnego lęku oraz zachowań unikowych. [19, 27, 30]
 Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu fobii prostej obejmuje cztery zasadnicze elementy: ekspozycję, redukcję unikania i zachowań zabezpieczających, modyfikację procesów uwagowych oraz zmianę schematów poznawczych. [1]
 W terapii fobii specyficznej zwierząt proponowany jest protokół Antony’ego                        i McCabe (2005). Ramowy plan terapii obejmuje konceptualizację, psychoedukację dotyczącą fobii specyficznej oraz lęku i wstrętu, wprowadzenie Skali Subiektywnych Jednostek Dyskomfortu (SUDS) oraz stworzenie hierarchii lęku. Zasadniczym etapem pracy są ekspozycje na obiekt fobiczny oraz weryfikacja przekonań związanych z lękiem. Końcowy etap obejmuje podsumowanie terapii, zapobieganie nawrotom (m.in. poprzez utrzymanie rutyny ekspozycji w sytuacjach codziennych) oraz sesję przypominającą. [2]
 Chapman i DeLapp (2014) zaproponowali plan leczenia BII obejmujący 9 sesji. Zwracali uwagę, że terapia tego rodzaju fobii powinna obejmować naukę strategii pozwalających pacjentowi zachować przytomność podczas ekspozycji. Ramowy plan terapii obejmuje: psychoedukację, technikę napinania mięśni (w celu kontrolowania reakcji fizjologicznych podczas ekspozycji), stopniowe ekspozycje in vivo ukierunkowane na zmniejszenie lęku i unikania bodźców lękotwórczych oraz restrukturyzację poznawczą.[4]

Specyfika pracy z fobią prostą
 Przebieg terapii fobii specyficznych jest zasadniczo podobny niezależnie od rodzaju bodźca wywołującego lęk. W przypadku fobii BII modyfikacja polega na wprowadzeniu techniki stosowanego napięcia mięśniowego (applied tension). Technika polega na napinaniu mięśni w celu zwiększenia ciśnienia krwi, co pomaga zapobiegać omdleniom. W praktyce terapeutycznej zaleca się stosowanie techniki napinania i rozluźniania mięśnia czworogłowego uda. Proponuje się również oddychanie przeponowe jako strategię zmniejszającą napięcie emocjonalne i fizjologiczne. Ważnym elementem terapii jest edukacja pacjenta w zakresie rozpoznawania wczesnych objawów spadku ciśnienia krwi (tj. zawroty głowy) oraz wdrażanie technik napięcia mięśni w momencie pojawienia się tych symptomów u pacjenta. W przypadku fobii zwierząt, m.in. arachnofobii i ofidiofobii, oprócz lęku charakterystyczną reakcją emocjonalną może być również wstręt. Badania nie wskazują jednoznacznie na to, aby uwzględnienie tego aspektu mogło wpłynąć na  skuteczność leczenia. [1, 2, 4, 5, 9, 18]
 Okres rozwoju dziecka wpływa nie tylko na treść doświadczanych lęków, ale także na mechanizmy ich powstawania i utrwalania. We wcześniejszych okresach rozwojowych większą rolę odgrywają czynniki temperamentalne i uczenie się przez doświadczenie, natomiast wraz z wiekiem rośnie znaczenie procesów poznawczych. Ma to znaczenie kliniczne, ponieważ interwencje terapeutyczne powinny być dostosowane do poziomu rozwoju dziecka oraz dominujących w danym okresie mechanizmów psychologicznych.
W procesie terapeutycznym istotna jest optymalizacja uczenia się pacjenta adaptacyjnych reakcji na bodziec fobiczny. Ważne jest więc planowanie procedur ekspozycyjnych z uwzględnieniem wielu warunków wzbudzających, usuwania sygnałów bezpieczeństwa oraz monitorowanie ukrytych zachowań zabezpieczających.
Duża różnorodność bodźców fobicznych rodzi wyzwania w pracy terapeutycznej. W przypadku niektórych fobii ekspozycje in vivo są trudne lub wręcz niemożliwe do przeprowadzenia W praktyce klinicznej zastępują je ekspozycje wyobrażeniowe. Alternatywę stanowi wykorzystanie nowych technologii, w tym narzędzi wirtualnej rzeczywistości (VR). [8]

Skuteczność terapii CBT
 Terapia poznawczo-behawioralna (CBT), której podstawowym elementem jest ekspozycja, stanowi najlepiej przebadaną i najskuteczniejszą metodę leczenia fobii prostej. Badania neuroobrazowe wykazują, że interwencje CBT prowadzą do funkcjonalnych zmian w aktywności mózgu. Korektywne doświadczenia nabywane podczas terapii sprzyjają modyfikacji dysfunkcyjnych przekonań związanych z bodźcem fobicznym, a restrukturyzacja poznawcza przyczynia się do reorganizacji wzorców aktywności neuronalnej odpowiadających za reakcję lękową. Zmiany obejmują między innymi zmniejszenie aktywności bocznej części kory oczodołowo-czołowej (OFC), związanej z przetwarzaniem bodźców awersyjnych oraz zwiększenie aktywności jej części przyśrodkowej, uczestniczącej w przetwarzaniu pozytywnych wzmocnień. Może to potwierdzać zasadności stopniowej ekspozycji oraz łączenia oddziaływań behawioralnych z technikami poznawczymi. Stopniowy charakter ekspozycji sprzyja wzrostowi poczucia własnej skuteczności pacjenta, które uznawane jest za istotny mediator efektów terapii oraz redukcji lęku. [1, 3, 4, 6, 7, 13, 20, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 30]
CBT oparta przede wszystkim na ekspozycji, stanowi najskuteczniejszą formę leczenia fobii prostej, jednakże istotnym wyzwaniem pozostają nawroty objawów oraz niepełna odpowiedź na leczenie u części pacjentów. W związku z tym zasadny jest w trakcie terapii nacisk na optymalizację procesu uczenia hamującego podczas ekspozycji. Ponadto, istotnym aspektem w pracy z dziećmi i młodzieżą jest dostosowanie interwencji do etapu rozwojowego oraz uwzględnienie kontekstu rodzinnego i włączenie bliskich osób w proces terapeutyczny. [7] 

Literatura 

  1. Adamczyk K., Adamczyk D., Wójcik R., Fałkowska U., Soroka E., (2018),  Rzadkie fobie specyficzne-rodzaje i leczenie, Varia Medica, tom 2, nr 5 
  2. Antony, M.M., McCabe, R.E. (2005). Overcoming animal and insect phobias. How to conquer fear of dogs, snakes, rodents, bees, spiders and more, Oakland: New Harbringer Publications, Inc.
  3. Bourne E. J. L., (2011), Ekspozycja – sposób na fobię, rozdział 7 w: Lęk i fobia. Praktyczny podręcznik dla osób z zaburzeniami lękowymi, WUJ
  4. Chapman L. K., DeLapp R. C., (2014), Nine Session Treatment of a Blood-Injection-Injury Phobia With Manualized Cognitive Behavioral Therapy: An Adult Case Example, Clinical Case Studies, Vol. 13 (4), 299-312, SAGE
  5. Cierpiałkowska L. (2008), Psychopatologia, Wydawnictwo Naukowe Scholar
  6. Choy Y., Fyer A. J.,  Lipsitz J. D., (2006), Treatment of specific phobia in adults, Clinical Psychology Review 27 (2007) 266–286, New York State Psychiatric Institute
  7. Craske M.G., Liaoa B., Browna L., Vervlietb B., (2012),  Role of Inhibition in Exposure Therapy, Journal of Experimental Psychopathology, JEP Volume 3 (2012), Issue 3, 322–345
  8. Davis T., E., Ollendick T. H., Öst L. G., (2009), Intensive Treatment of Specific Phobias in Children and Adolescents, Cognitive and Behavioral Practice 16, 294–303, Elsevier
  9. de Jong P. J., Merckelbach H.,(1998), Blood-injection-injury phobia and fear of spiders: domain specific individual differences in disgust sensitivity, Vol. 24, No. 2. pp. 153-158, Pergamon
  10. Fyer A., Mannuzza S. J., Gallops M. S. ,Martin L.Y, Aaronson C., Gorman J. M., Liebowitz M. R., Klein D. F., (1990), Familial Transmission of Simple Phobias and Fears, A Preliminary Report, Arch Gen Psychiatry, Vol.47
  11. Gałecki P., Święcicki Ł. (red.), (2013), Kryteria diagnostyczne z DSM-5, Wydawnictwo Edra. Urban&Partner
  12. Ilg F. S., Ames L. B., Baker S. M., (2016), Rozwój psychiczny dziecka, r. 8. Lęki, GWP
  13. Jones M. K., Whitmont S., Menzies R.G., Danger expectancies and insight in spider phobia, (1996), ANXIETY 2:179-185
  14. Kendler K. S., Karkowski   L. M., Prescott C. A., (1999), Fears and phobias: reliability and heritability, Psychological Medicine, 29, 539–553, Cambridge University Press 
  15. Kirk J., Rouf K., (2004), Specific Phobias, Oxford Guide to Behavioural Experiments and Cognitive Therapy, Bennett-Levy J., Butler G. Fannel M., Hackman A. E., Westbrook D. E, Oxford University Press
  16. Kozłowski D., Koźluk E., Krupa W., (2000), Patomechanizm omdleń wazowagalnych, Folia Cardiol., tom 7, nr 2, II Klinika Chorób Serca Instytutu Kardiologii Akademii Medycznej w Gdańsk, Samodzielna Pracownia Elektrofizjologii Klinicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie
  17. Muris, P., (2007), Normal and Abnormal Fear and Anxiety in Children and Adolescents, Elsevier Science
  18. Olatunji B.O., Wolitzky-Taylor K. B., Ciesielski B. G., Armstrong T., Etzel E. N., David B., (2009), Fear and disgust processing during repeated exposure to threat-relevant stimuli in spider phobia, Behaviour Research and Therapy 47, 671–679
  19. Ollendick, T. H., King, N. J., Muris, P., (2002), Fears and phobias in children: Phenomenology, epidemiology and aetiology, Child and Adolescent Mental Health, 7(3), 98–106 
  20. Paquette V., Le ́vesque J.,  Mensour B., Leroux J. M., Beaudoin G., Bourgouin P., Beauregarda M., (2003), Change the mind and you change the brain: effects of cognitive-behavioral therapy on the neural correlates of spider phobia, NeuroImage 18, 401–409
  21. Radziwiłłowicz W., (2020), Zaburzenia emocjonalne (internalizacyjne), rozdział 12, w: Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży, Grzegorzewska Iwona, Cierpiałkowska Lidia, Borkowska Aneta R. (red.), Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN, str. 426-434
  22. Raes A. K., Koster E. H. W., Loeys T., De Raedt R., (2011), Pathways to change in one-session exposure with and without cognitive intervention: An exploratory study in spider phobia, Journal of Anxiety Disorders 25, 964–971
  23. Schienle A., Schäfer A., Starkb R., Vaitlb D., Long-term effects of cognitive behavior therapy on brain activation in spider phobia, (2009), Psychiatry Research: Neuroimaging 172, 99–102
  24. Straube T., Glauer M., Dilger S., Mentzel H. J.,. Miltner W. H. R., (2006), Effects of cognitive-behavioral therapy on brain activation in specific phobia, NeuroImage 29 (2006) 125 – 135, Elsevier
  25. Teachman B. A., Woody S. R., (2003), Automatic Processing in Spider Phobia: Implicit Fear Associations Over the Course of Treatment, Journal of Abnormal Psychology, Vol. 112, No. 1, 100–109
  26. Öst L.-G., Hellström, K., Salkovskis P., (1991), One-Session Therapist-Directed Exposure Vs. Self-Exposure in the Treatment of Spider Phobia, BEHAVIOR THERAPY 22, 407-422
  27. Öst L.-G., Sterner U., (1987), Applied tension a specific behavioral method for treatment of blood phobia, Behal. Rex. Thu. Vol. 25, No. 1. pp. 25-29. 1987, Pergamon 
  28. Öst L.G.,*, Stridh B. M., Wolf  M., (1998), A clinical study of spider phobia: prediction of outcome after self-help and therapist-directed treatments, Behaviour Research and Therapy 36, 17-35, Pergamon
  29. Vasey, M. W., (1993), Development and cognition in childhood anxiety: The example of worry, Advances in Clinical Child Psychology, 15, 1–39 
  30. Zlomke K., Davis T., E., (2008), One-Session Treatment of Specific Phobias: A Detailed Description and Review of Treatment Efficacy, Behavior Therapy 39, 207–223, Elsevier